Kanzlei Dr. Jacobi & Kollegen, Eberbach
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Informationen - Formular: Verkehrsunfall
 
 

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Auf dieser Seite können Sie sich direkt an Rechtsanwalt Christian Jacobi wenden, um sich von ihm vertreten zu lassen. Bitte füllen Sie das folgende Formular aus und schicken sie es uns zu. Wir werden uns dann schriftlich an Sie wegen der Mandatsübernahme wenden. Wenn Sie Ihre Daten nicht per Internet übermitteln wollen, können Sie dieses Formular hier ausdrucken lassen. Füllen Sie es einfach aus und bringen es zur ersten Besprechung mit. Auch dadurch wird jede Besprechung in Ihrem Interesse effektiver.

Allgemeine Angaben

Name, Vorname:
Beruf:
Anschrift:
PLZ / Ort:
eMail-Adresse:
Sind Sie rechtschutzversichert?  Ja  Nein
Wenn ja, bei wem?

Angaben zur Versicherung

Versicherungsnehmer (Name, Vorname):
Anschrift:
PLZ / Ort:
Name Ihrer Versicherung:
Police-Nummer:
 Vollkasko oder  Teilkasko
PKW-Modell:
amtliches Kennzeichen:
Fahrer (Name, Vorname):
Anschrift:
PLZ / Ort:

Angaben zum Unfall

Unfallort:
Unfalltag:
Unfallzeit:
Aktenzeichen bei der Polizei:
Von welcher Dienststelle wurde der Unfall aufgenommen?
Kurze Beschreibung zum Tathergang:
Zeugen (Name, Vorname, Adresse):
Welcher Materialschaden ist entstanden?
Wie hoch?
Sind Personen verletzt worden?  Ja  Nein
Name, Vorname, Adresse:

Angaben zum Unfallgegner

Unfallgegner (Name, Vorname):
Anschrift:
PLZ / Ort:
PKW-Modell:
amtliches Kennzeichen:
Halter (Name, Vorname):
Anschrift:
PLZ / Ort:
Versicherung des Gegners:
Police-Nummer:

 
 
 
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